مواردی که با * مشخص شده اند اجباری هستند 1- اطلاعات شخصی نام و نام خانوادگی* ایمیل* تلفن* کد پستی کشور تاریخ تولد* جنسیت مردزنسایر *قد *وزن *وضعیت تاهل مجردمتاهلطلاق گرفتهنامزد *تعداد فرزندان *اگر شاغل هستید، شغل شما چیست ------------------------------------- 2- دلیل ویزیت راحت و ساده به زبان خودتان توضیح بدهید که چرا نیاز به درمان هومیوپاتی دارید و برای چه قرار است به من مراجعه کنید. توقع دارید چه مشکلی از شما برطرف شود؟ اگر برایتان سخت است، اول به بقیه پرسشها جواب بدهید و بعد برگردید و این بخش را تکمیل کنید. هدف من این است که بدانم چرا قصد درمان دارید و قرار است چه کمکی به شما بکنم ------------------------------------- 3- علائم فعلی لطفا سعی کنید علائم فعلی خود را شرح دهید. فرض کنید که به راحتی جلوی من نشسته اید و دارید مشکلات خود را بیان می کنید. اگر می دانید دلیل یا علت مشکلات چیست آن را هم بگویید مشکل چه زمانی آغاز شده؟ می توانید عوامل به وجود آمدن آن را بیان کنید؟ اگر بار اولی است که این مشکل رخ داده، مشکل مشابه پیش از آن چه بوده؟ هر چیزی را که حتی به نظرتان غیرمعمول، نادر یا خاص هست بیان کنید. چون میتواند به درمان کمک کند اگر اتفاقات مهمی در زندگی شما رخ داده که باعث تغییرات اساسی در شما شده آن را هم مشخص کنید ------------------------------------- 4- علائم عمومی در چه فصلی بدترین احساس را دارید؟ مه چه تاثیری روی شما دارد؟ چه ساعت شبانه روز بدترین حس را دارید؟ با هوای گرم/سرد/تر/خشک چطورید؟ وقتی زیر آفتاب می روید چه حسی دارید؟ تغییر آب و هوا چه تاثیری بر شما دارد؟ نظرتان درباره برف چیست؟ واکنش شما نسبت به باد، باد شمال، باد جنوب چیست؟ قبل، حین و بعد از توفان، وضعیت شما چگونه است؟ نظرتان درباره گرما، گرمای اتاق، گرمای رختخواب یا گرمای اجاق چیست؟ نظرتان درباره تغییرات آب و هوا و دمای آن چیست؟ نسبت به تغییرات زیاد دما چه نظری دارید؟ تغییرات پوشاک شما در آب و هوای سرد و گرم در چه حد است؟ در چه وضعیتی راحت ترید؟ نشسته، ایستاده یا درازکش؟ در زمستان یا فصلهای دیگر چقدر سرما میخورید؟ با ایستادن یا زانوزدن در معابد و مساجد و کلیساها و کنیسه ها یا سایر مکانهای عبادت و مراقبه چطورید؟ دوست دارید برای سفر و تعطیلات به چه نوع اقلیم های آب و هوایی مسافرت کنید؟ شبها پنجره اتاق را باز می کنید یا می بندید؟ احساس شما قبل، حین و بعد از غذاخوردن چیست؟ اشتهای شما چطور است؟ اگر غذا نخورید چه حسی پیدا می کنید؟ تشنگی شما در چه حدی است؟ چقدر آب می خورید؟ دوست دارید دمای آب چگونه باشد؟ چه غذاهایی شما را بدحال می کنند و چرا؟ رابطه شما با نوشیدنهایی مانند آب، سرکه، مشروب، آبجو، شیر و قهوه چگونه است؟ چقدر در روز سیگار می کشید و پس از آن چه حسی دارید؟ آیا داروهایی هستند که پس از مصرف آنها حال شما خیلی بد شود و به آنها حساس باشید؟ چه واکسن هایی زده اید و چه واکنشهایی به آنها داشته اید؟ نظرتان درباره حمام گرم، سرد و استحمام در دریا چیست؟ در کنار دریا یا در کوهستانها چگونه اید؟ رابطه شما با پوشاک تنگ مثل حلقه، کمربند و ... چگونه است؟ چقدر طول میکشد که خونریزی زخمهای شما قطع شود؟ چقدر طول میکشد زخم شما التیام بیابد؟ در چه شرایطی از حال می روید؟ ------------------------------------- 6- علائم روانی و احساسی علائم ذهن در هومیوپاتی بسیار مهم هستند و لطفا با دقت و توجه آنها را بیان کنید. لطفا در نظر داشته باشید که پرسشهای زیر صرفا جنبه پیشنهادی دارند و فقط برای آن هستند که قدری برای شما مسیر صحبت را مشخص کنند بزرگترین غمهایی که در زندگی تجربه کرده اید چه بوده؟ بزرگترین شادی هایی که در زندگی تجربه کرده اید چه بوده؟ در چه شرایطی احساس حسادت می کنید؟ در چه شرایطی گریه می کنید؟ مثلا حین شنیدن موسیقی؟ حین سرزنش شدن؟ در چه ساعات روز؟ چگونه با نگرانیها مقابله می کنید؟ تسلی دادن چه اثری روی شما دارد؟ در چه شرایطی احساس یاس می کنید؟ چقدر صبور هستید؟ چه وقت و در چه شرایطی احساس ترس و اضطراب دارید؟ در مکانهای شلوغ مثل مهمانی یا هنگام ارائه یک سخنرانی چه احساسی دارید؟ آیا وقتی عصبانی هستید قرمز یا سفید می شوید و پس از عصبانیت چه احساسی دارید؟ سرعت راه رفتن، خوردن، نوشتن یا صحبت کردن شما چقدر است؟ شکایت یا اثرات ناشی از غم و غصه، ناامیدی، عشق، آزار، خشم، ریاضت، خشم، خبرهای بد یا ترس برای شما چیست؟ آیا فوق وجدان یا فوق پشتکار عمل می کنید؟ آیا به جزئیات اهمیت می دهید یا از افرادی هستید که به جزئیات زیاد و نظم زیاد بی توجه هستید؟ وضعیت حافظه، درک مطلب، اراده، تمرکز شما چطور است؟ آیا زیاد اشتباه می کنید؟ در چه ساعات شبانه روز بیشتر حس غم، افسردگی و ناراحتی و بدبینی دارید؟ وقتی افسرده اید درباره مرگ چگونه می اندیشید؟ ------------------------------------- 7- خواب و خوراک من در این بخش به دنبال کلیدهایی می گردم که الگوهای استراحت و خوراک شما را پیدا کنم. مثلا بیماری داشتم که حین صحبت گفت میخواهد اسنک بخورد. یک ماهی تن و چنگال از کیف در آورد و خورد و بعدش هم یک تن ماهی دیگر را باز کرد و خورد این وضعیت به من این ایده را داد که بیمار مشکلات غدد درون ریز دارد، شاید آهن و کلسیم و ید او مشکل دارد و این به تشخیص دارو کمک موثری کرد این نکات در هومیوپاتی مهم هستند و حتما آنها را ذکر کنید چه غذاهایی هستند که خیلی دوست دارید یا خیلی بدتان می آید؟ چه غذاهایی حال شما را بد می کنند و تمایلی به خوردن آنها ندارید؟ رابطه شما با شیرینی جات چطور است؟ رابطه شما با غذاهای ترش یا تند چگونه است؟ رابطه شما با غذاهای چرب و سنگین چطور است؟ رابطه شما با تشنگی چگونه است و چه نوشیدنی را ترجیح میدهید؟ غذا را چقدر شور می خورید؟ آیا حتما باید به غذا نمک بزنید و بخورید؟ آیا چایی، قهوه، مشروبات الکلی ... می نوشید؟ وضعیت بدن شما در هنگام خواب چگونه است و چه مدت به این شکل می خوابید؟ وضعیت بازو و سر شما حین خوابیدن چگونه است؟ چه زمانی از خواب بیدار می شوید و هنگام بیداری چه حسی دارید؟ چه زمانی خواب آلوده می شوید؟ چه چیز شما را بیخواب یا خواب آلود میکند؟ رویاهای شما چگونه است؟ در حین خواب چه می کنید؟ حرف می زنید؟ می خندید؟ صحبت می کنید؟ ناله می کنی؟ بیقرار و هراسناک می شود؟ دندان قروچه می کنید؟ آیا با دهان باز می خوابید؟ آیا چشمان شما باز می شود؟ ------------------------------------- 8- پرسشهای ویژه بانوان این پرسشها اگرچه ممکن است قدری زیادی خودمانی به نظر برسد ولی کمک موثری به شناخت بیماری و درمان شما خواهد کرد. من باور ندارم که مشکلات قاعدگی، مشکلاتی هستند که قابل درمان نیستند. بلکه بسیاری از آنها را می توان بهبود بخشید. بنابراین به خوبی به این پرسشها پاسخ دهید قاعدگی شما از چه سنی شروع شد؟ لطفا مدت، فراوانی، رنگ و بوی آن را توصیف کنید پریود شما در چه فواصل زمانی ظاهر می شود؟ بیشترین خونریزی در چه ساعتی از شبانه روز است؟ قبل، حین و بعد از قاعدگی چه احساساتی دارید؟ آیا قرص ضد بارداری مصرف میکنید؟ آیا هورمون درمانی می کنید؟ یائسگی شما در چه سنی آغاز شد و چه علائمی به همراه داشت؟ هر مورد مشخص و برجسته ای که فکر می کنید لازم است بیان کنید شخصیت، رفتار و احساسات شما پیش، حین و بعد از قاعدگی/یائسگی چگونه است؟ ------------------------------------- 9- کارکردها و ترشحات بدن در این بخش من به دنبال یافتن مشکلات حواس شما هستم. محل آنها کجاست. چه چیزی بر آنها اثر میگذارد و به همراه آنها ظاهر می شود؟ آیا مشکلات پوستی و ترشح دارید؟ خشک یا مربوط هستند؟ تراوش دارند؟ طبیعت ترشحات شما چیست و از کی آغاز شده اند؟ در کدام بخش بدن؟ مثلا بعد از واکسیناسیون شروع شده اند یا بعد از یک اتفاق غم انگیز؟ اگر چیزی درباره رابطه این مشکلات با دما، تعریق، مخاطات، بوها با کارکردهای اندامهای داخلی، ادراری و تناسلی می دانید بنویسید آیا در حواس پنجگانه مشکلی دارید؟ آیا در دهان و دندانها مشکلی دارید؟ آیا مشکلات پوستی مانند اگزما، زگیل، تومور، پسوریازیس یا جوش های بی دلیل دارید؟ اگر برای درمان به پزشکی مراجعه کرده اید تشخیص او چه بوده و چه کارهایی برای شما انجام داده؟ آیا از داروی هومیوپاتی استفاده می کنید؟ لطفا هرگونه داروی پزشکی، ویتامین، گیاهی، کمکی ... که استفاده می کنید نام ببرید آیا ورزشی خاصی می کنید؟ به جز موارد بالا، در جای خاصی از بدن احساس درد دارید؟ آیا درد شما احساسات دیگری هم دارد؟ مثلا سوزش، تیر کشیدن، بی حسی ... یا هر حس دیگری؟ با عبارت "اگر فلان کار را بکنم فلان احساس را پیدا می کنم" تمام دردها یا احساسات ناخوشایند خود را توصیف کنید -------------------------------- 10- سوابق درمانی شما اگر از دوران کودکی تا کنون، سوابق درمانی خاصی به یاد دارید بیان کنید. تصادفات، بستری شدن در بیمارستان و .. هم می تواند جزء این موارد باشد اگر سوابق پزشکی مهمی در خانواده و اجداد شما هم هست بیان کنید وضعیت شما با خانواده و اطرافیان خوب است؟ به چه کارهایی اشتیاق دارید و دوست دارید وقتتان را چگونه بگذرانید؟ آیا جنبه های مهمی از زندگی شما هست که به آن نپرداخته باشید؟ از وقتی که برای تکمیل پرسشنامه صرف کردید سپاسگزارم
