مواردی که با * مشخص شده اند اجباری هستند 1- اطلاعات شخصی نام* نام خانوادگی* نشانی* کد پستی کشور ایمیل* *تلفن *تاریخ تولد جنسیت مردزنسایر *قد *وزن *وضعیت تاهل مجردمتاهلطلاق گرفتهنامزد *تعداد فرزندان* اگر شاغل هستید شغل شما چیست* ------------------------------------- 2- دلیل ویزیت راحت و ساده به زبان خودتان توضیح بدهید که چرا نیاز به درمان هومیوپاتی دارید و برای چه قرار است به من مراجعه کنید. توقع دارید چه مشکلی از شما برطرف شود؟ اگر برایتان سخت است، اول به بقیه پرسشها جواب بدهید و بعد برگردید و این بخش را تکمیل کنید. هدف من این است که بدانم چرا قصد درمان دارید و قرار است چه کمکی به شما بکنم ------------------------------------- 3- علائم فعلی لطفا سعی کنید علائم فعلی خود را شرح دهید. فرض کنید که به راحتی جلوی من نشسته اید و دارید مشکلات خود را بیان می کنید. اگر می دانید دلیل یا علت مشکلات چیست آن را هم بگویید اگر بار اولی است که این مشکل رخ داده، مشکل مشابه پیش از آن چه بوده؟ هر چیزی را که حتی به نظرتان غیرمعمول، نادر یا خاص هست بیان کنید. چون میتواند به درمان کمک کند اگر اتفاقات مهمی در زندگی شما رخ داده که باعث تغییرات اساسی در شما شده آن را هم مشخص کنید. آن زمان درباره آن اتفاقات چه فکری می کردید و الان درباره آنها چه نظری دارید آیا الان از داروهای هومیوپاتی استفاده می کنید؟ آیا از داروهای طب رایج، گیاهی، مکمل، ویتامین ... استفاده می کنید؟ آیا ورزش می کنید؟ آیا هیچگونه آلرژی دارید؟ به جز موارد بالا، در جای خاصی از بدن احساس درد دارید؟ آیا درد شما احساسات دیگری هم دارد؟ مثلا سوزش، تیر کشیدن، بی حسی ... یا هر حس دیگری؟ ------------------------------------- 4- سوابق درمانی شما اگر از دوران کودکی تا کنون، سوابق درمانی خاصی به یاد دارید بیان کنید. تصادفات، بستری شدن در بیمارستان، واکسیناسیون و .. هم می تواند جزء این موارد باشد از وقتی که برای تکمیل پرسشنامه صرف کردید سپاسگزارم
